「傷病手当金」とはどのようなものか

傷病手当金とは、健康保険の被保険者が病気やケガのために働くことができない場合に、被保険者の生活を保障するための制度です。

傷病手当金の支給には要件がいくつかあります。まず、病気やケガの原因が「業務外の事由」であることです（業務上や通勤災害によるものの場合は、労災保険の給付対象となります）。また、3日間連続して仕事を休む「待期期間」があることも要件の一つで、4日目以降も仕事に行けない日に対し、傷病手当金が支給されます。ちなみに、待期期間には土日などの休日も含まれます。ただし、仕事を休んだ日について、年次有給休暇の取得などで事業主から報酬を受けた場合、その報酬金額が傷病手当金よりも多ければ、傷病手当金は支給されません。

支給金額は、原則として、「支給開始日以前12ヵ月間の各標準報酬月額」の平均額を30（日）で割って、さらに3分の2にした金額となります。支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月に満たない場合は、支給時に所属している事業所に入社してからの標準報酬月額の平均額と、健康保険の被保険者全体の標準報酬月額の平均額（30万円）の、どちらか低い方が採用されます。

現行の支給期間は、先に述べたように「傷病手当金の支給開始後1年6ヵ月間」がリミットです。たとえ病気やケガが完治しておらず、満足に仕事に行けない状態でも、リミットが来れば受給できなくなってしまうのです。たとえば、ガンに罹って仕事を続けながら治療をしている場合、「出勤しつつ治療で仕事に行けない日について傷病手当金を受給している」という期間中に、正味の1年6ヵ月分の傷病手当金を受給できないまま、リミットを迎えてしまうことも有り得るわけです。そこで、仕事と治療を両立させるために傷病手当金の支給要件が見直されることになりました。

では、支給期間が通算化されるとどうなるのか見ていきましょう。

「傷病手当金」の支給期間が通算化されるとどうなるのか

傷病手当金の支給期間が通算化されると、支給開始日から1年6ヵ月間の支給期間中、出勤した日は支給期間から除外されます。つまり、傷病手当金の支給開始日から、同一の病気やケガにより会社を休んだ日数の合計が1年6ヵ月に達するまで、傷病手当金を受給することができるようになります。

新制度の支給対象となるのは、2021年12月31日時点で、傷病手当金の支給期間がまだ1年6ヵ月を経過していない人です。具体的には、「2020年7月2日以後に支給が開始された傷病手当金」が通算化の対象となるわけです。言いかえると、傷病手当金の支給開始が2020年7月1日以前の場合は、改正前の規定が適用されます。

支給期間の1年6ヵ月をどのように計算するのかというと、傷病手当金の支給開始日（仕事に行けなくなってから3日間の待期期間を経た4日目）から暦日（カレンダーの日数）で数えます。

たとえば、2022年3月1日に労務不能になり、待期期間の3日を経ると、傷病手当金の支給開始日は同年3月4日になります。この場合、支給開始日の1年6ヵ月後は2023年9月3日であり、支給対象期間は日数にして549日です。このうち労務不能と認められた日について傷病手当金が支給され、支給日数が消化されていくという考え方になります。

また、傷病手当金の支給開始後に報酬を受け取ったり、障害年金などの関係で併給調整が行われたりすると、傷病手当金を受給できない期間が発生しますが、改正後は、傷病手当金が不支給になった期間については、支給日数の消化は行われません。

たとえば、支給期間のうち1年間休職をしたとしても、出勤日を除く6ヵ月間分の支給期間が残るため、出勤と治療による休暇を繰り返す形で段階的に復職することができます。このような「リハビリ出勤」の制度が運用しやすくなれば、従業員の離職防止にもつながると考えられます。

ただ、労務管理の観点からすると、改正前は「傷病手当金の支給開始日から1年6ヵ月経過した日」だけを意識していれば大丈夫でしたが、支給期間が通算化されると、「支給対象者が会社を休んだ日」をきちんとカウントする必要があるので、管理方法を改めなければならない場合もあるでしょう。今後、管理方法をどのように更新するのかについては、労務管理のプロである社会保険労務士にご相談されてみてはいかがでしょうか。